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宿州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施规定
来源: 作者: 发表日期:2017-09-28 浏览次数:1317 次

各县(区)人社局、财政局、卫计委、物价局,各定点医疗机构:

为规范和完善我市城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准,根据《宿州市建立城镇职工基本医疗保险制度实施办法》等有关政策,现将《宿州市城镇职工基本医疗保险诊疗项目及医疗服务设施规定》印发给你们,请遵照执行。

 

宿州市人力资源和社会保障局     宿州市财政局

 

宿州市卫生和计划生育委员会     宿州市物价局


2016426

 


 

宿州市城镇职工基本医疗保险

诊疗项目及医疗服务设施管理办法

 

第一条 为规范我市社会基本医疗保险(下称医疗保险)诊疗项目、医疗服务设施和支付标准的管理,加强社会基本医疗保险基金(下称医保基金)的支出管理,根据国家原劳动和社会保障部等有关部委制定的《关于城镇职工基本医疗保险医疗诊疗项目管理的意见》、《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》,结合我市实际,制定本办法。

第二条 医疗保险诊疗项目的管理。

(一)医疗保险诊疗项目应是符合以下条件的各种医疗技术服务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊疗项目:

1、临床诊疗必须是安全有效、费用适宜的诊疗项目;

2、在《安徽省医疗服务价格》内,并且安徽省物价部门已制定收费标准的诊疗项目;

3、由定点医疗机构为参保人提供的医疗服务范围内的诊疗项目;

(二)医疗保险诊疗项目按《安徽省医疗服务价格》及市物价、卫生主管部门下发的新增或修订的有关诊疗项目的范围和目录进行管理。

(三)医疗保险诊疗项目范围,采用排除法分别规定为医保基金不予支付的诊疗项目范围和医保基金支付部分费用的诊疗项目范围。

第三条 医保基金不予支付的诊疗项目范围。医保基金不予支付的诊疗项目,是指一些非临床诊疗必需、效果不确定以及属于特需医疗服务的下列诊疗项目。

(一)非疾病治疗项目类

1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术。包括治疗色斑、脱痣、激光美容扁平疣、除皱、美容按摩、美体、美容洁牙、美容镶牙、牙裂不齐矫正、色斑牙治疗,治疗口吃、腋臭、多毛症等的费用;

2、各种减肥、增胖、增高、戒烟、戒毒、戒酒等项目;

3、各种健康体检;

4、各种预防、保健性的诊疗项目,包括疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪随访的各种费用等;

5、各种医疗咨询、医疗鉴定、医疗评定、筛查筛检。包括健康咨询、婚育咨询、心理咨询(住院精神病人除外)等医疗咨询;精神病人司法鉴定、亲子鉴定、劳动能力鉴定、验伤及其他医学鉴定的费用、生物及科技有限公司进行的有关检验。

(二)诊疗设备及医用材料类

1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

2、电热、电磁、热疗等医疗设备进行的检查、治疗项目;

3、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器、按摩器、人工耳蜗等康复性或功能补偿性器具;             

4、各种自用的检查和治疗器械。包括各种人体生理功能检测仪器、牵引带、药枕、腰托、药垫、药泵、热敷袋、频谱照射治疗仪及家用检测治疗仪器等;

5、《安徽省医疗服务价格》及物价、卫生行政部门下发的新增或修订的有关诊疗项目中“除外内容”和“说明”中未明确规定可另外计费的医疗器械,一次性医用材料等。

(三)治疗项目类

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源;

2、除肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓干细胞移植外的其他器官或组织移植;

3、近视眼和斜视等矫形术;

4、机器人治疗、肿瘤的非放射性物理治疗项目、临床基因扩增(PCR)检验;

5、气功疗法、音乐疗法和心理疗法(精神病除外)、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目;气功费、自动按摩床治疗费、药物熏蒸治疗费、药浴费等。

(四)其它项目类

1、各种不育(孕)症、性功能障碍及人工辅助生殖技术的诊疗项目;

2、因自杀、自伤、自残(精神病人除外)、打架、斗殴、酗酒、吸毒等个人过错行为以及其他违法等行为引起的医疗费用,应由第三者承担的医疗费用;

3、由于医疗事故及其他责任事故引发的诊疗项目费用;

4、各种教学性、科研性、临床验证性的诊疗项目。

第四条 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围,是指一些临床诊疗必需的、效果确定但易滥用或费用昂贵的诊疗项目。

(一)诊疗设备及医用材料类

1、应用X-射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(伽马刀、X-刀)、心脏及血管造影X线机(合数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色多普勒超声检查、放射治疗、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目;

2、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架和钢板等体内置换的人工器官、体内置放材料;

3、市物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

(二)特殊治疗项目类

1、心脏起搏器放置、经血管介入治疗、各类支架置入术、心脏搭桥术、射频消融术;

2、体外震波碎石与高压氧治疗;

3、肾脏、肝脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨髓干细胞移植;

4、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目。

第五条 参保人发生的诊疗项目费用,属于医保基金不予支付的诊疗项目范围的,医保基金不予支付;属基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围的,先由参保人按10%比例自付后,医保基金再按相关规定的比例支付。其中,生物细胞免疫疗法个人先行自付比例为30%;体内置换的人工器官、置放材料为国产的,个人先自付比例为20%;体内置换的人工器官、置放材料为合资生产和进口的,个人先自付比例为30%

第六条 医疗保险医疗服务设施范围。

(一)医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,参保人在接受诊断、治疗和护理过程中必需的设施;

(二)医疗保险医疗服务设施费用主要指物价部门已规定的住院床位费及门(急)诊留观床位费。对已包含在住院床位费或门(急)诊留观床位费的基本配置的日常生活用品,配置设施、水、电等费用,医保基金不另行支付,定点医疗机构也不得向参保人单独收费;

(三)医保基金不予支付的生活服务项目和服务设施的费用,主要包括:

1、医疗服务类的挂号费、门诊诊察费、门诊煎药费、检查治疗加急费、门诊及住院病历工本费、就(转)诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费陪护费、院外会诊费、远程会诊费、会诊交通费、陪人床位费;

2、生活设施类的护工费、洗理费、清洁费、膳食费、电视费、电话费、食品保温箱费、电磁炉费、床位垃圾处置费、电冰箱费、水电费、营养费、证书费、损坏公物赔偿费、文娱活动费、尸体料理费、尸体冷藏费及其他特需生活服务费用;

3、病人门诊、住院使用的脸盆、毛巾、热水袋、口盅、卫生袋、卫生纸费、排尿排便器具费等生活用品费;

4、医保基金规定不予支付的其他医疗服务设施项目。

第七条 医疗保险医疗服务设施支付标准。

(一)基本医疗保险住院床位费支付标准、按照医院级别不同、暂定为三级医院25/天,二级医院20/天,一级及以下医院15/天;需隔离的传染病科、肿瘤科、精神病科和烧伤科,在同级医院病床支付标准的基础上增加支付3/天。危重病人(监护病房)的住院床位费支付标准为30/天,门(急)诊留观床位费支付标准为10/天。

(二)定点医疗机构要公开本机构的床位费收费标准和基本医疗保险床位费支付标准,在安排病房或门(急)诊留观床位时,应将所安排的床位费标准告知参保人或家属。参保人或家属可以根据定点医疗机构的建议,自主选择不同收费标准的病房或门(急)诊留观床位。由于床位不足或其他原因,定点医疗机构必须把参保人员安排在超标准病房时,应首先征得参保人或家属的同意。

(三)参保人员的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,按实际床位费支付,高于基本医疗保险支付标准的,超出部分由参保人员自付。

第八条 本办法适用于城镇职工住院、大病门诊、门诊特殊病、长期慢性病中统筹基金支付的部分;国家、省人力资源和社会保障部门另有具体规定的除外。

第九条 本办法自发布之日起施行。

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